‘아기와 함께 행복한 방’신청서

1. 기 관 명
2. 주 소
		(세부위치 작성)
3. 담당부서			담당자(직위)
4.연락처	사무실		팩 스
	휴대폰		E-mail
5. 설치용도 및 활용대상자		□ 모유수유/착유실(○고객용 ○직원용 ○직원 및 고객용)
		※ 지원물품: 명패, 아크릴패널(포스터), 잡지꽂이, 모유수유 관련 책자․리플릿, 손 소독제, 모유수유티슈, 물티슈
		□ 가족수유실(○고객용 ○직원용 ○직원 및 고객용)
		※ 지원물품: 명패, 아크릴패널(포스터), 잡지꽂이, 모유수유 관련 책자․리플릿, 손 소독제, 모유수유티슈, 물티슈
		□ (선택) 착유물품
		※ 지원물품: 유축기, 모유저장팩, 수유패드
6. 공간 및 면적현황		귀하의 기관은 수유 및 착유를 할 수 있는 공간(수유실)이 있습니까? □ 예 (면적 ㎡) □ 아니오 ※ 신청서 접수 시 설계도면 및 공간 사진 첨부
7. 준비된 비품		□ 세면대 □ 소파 □ 탁자 □ 냉장고 □ 기저귀교환대 □ 기타( )
8. 이용예정인원		명(일)
※ 수유시설 운영 및 사후관리 관련 협조사항
9. 사후관리 협조		귀 기관은 수유시설 관리자 운영수칙에 따라 수유실을 운영하고 관리하는 것에 협조하시겠습니까? □ 예 □ 아니오
10. 실태조사 협조		귀 기관은 향후 인구보건복지협회에서 실시하는 이용현황, 운영 및 관리현황에 대한 실태조사 시 협조 하시겠습니까? □ 예 □ 아니오
11. 정보공개동의		귀 기관은 수유시설 운영 관련 정보를 온라인상에 공개하는 것에 대해 동의하시겠습니까? □ 예 □ 아니오 ※ 수유시설 운영 관련 정보 변경 시 정보 수정 요청 필수
12. 운영 및 위생‧청결상태 유지에 대한 구체적인 사후관리 계획을 작성해 주세요.
본 기관은 위와 같이 수유시설 운영 및 사후관리 관련 사항에 대해 적극적으로 협조하여 운영하고자 ‘아기와 함께 행복한 방’을 신청합니다. 년 월 일 시설명 (인)

※ 해당사항에 체크(☑) 해주세요.

문의처 : 육아지원과 ☏ 02-2639-2867